¿Cuáles son los últimos medicamentos y tratamientos para el covid?

Las vacunas han acaparado gran parte de la atención, pero ¿adónde hemos llegado con los tratamientos para el covid-19?, se preguntaMun-Keat Looi¿Y existe un estándar global de atención?

Escrita en cooperación con la Organización Mundial de la Salud, la revisión sistemática viva del BMJ es un metanálisis que compara los efectos de los tratamientos para el covid-19,1 utilizando datos de más de 400 ensayos clínicos aleatorios en todo el mundo.

Al momento de escribir este artículo, se afirma que los corticosteroides sistémicos (particularmente la dexametasona), los antagonistas del receptor de interleucina-6 (como el tocilizumab) y los inhibidores de la Janus quinasa (como el baricitinib) reducen la mortalidad y tienen otros beneficios en pacientes con covid-19 grave. como reducir la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo necesario en un ventilador. También señala que los antivirales molnupiravir (Lagevrio), nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) y remdesivir (Veklury) también han demostrado ser eficaces contra el covid-19 no grave.

Lo que se considera el “mejor” tratamiento sigue cambiando a medida que avanza la pandemia. Mientras que antes el objetivo principal era prevenir la muerte, la exposición mundial al covid-19 ahora significa que los resultados se consideran cada vez más en términos de reducción de las admisiones hospitalarias, la gravedad de la enfermedad y tal vez incluso la transmisión.

Molnupiravir es un buen ejemplo. Un estudio publicado en diciembre de 2022 en el que participaron 25.000 personas confirmó que el molnupiravir oral se asociaba con una reducción de la detección y la carga viral, y que los pacientes se recuperaban unos cuatro días más rápido que los que recibían la atención habitual. Sin embargo, no redujo las admisiones hospitalarias ni las muertes entre los pacientes vacunados de alto riesgo, que fue el resultado principal para el que se creó el ensayo.2

Chris Butler, director clínico de la Unidad de Ensayos Clínicos de Atención Primaria de la Universidad de Oxford y co-investigador principal del estudio, dice a The BMJ que aunque el ensayo no encontró ningún beneficio del molnupiravir para su resultado primario (reducir la probabilidad de ingreso hospitalario o muerte ), podría tener otros beneficios como un tiempo de recuperación más rápido y un menor seguimiento con los servicios de salud. "Esto podría ayudar a aliviar la carga de los servicios de salud del Reino Unido mediante el tratamiento de pacientes seleccionados en casa, en momentos de alta carga de morbilidad y presión sobre los servicios clave", dice.

Janet Scott, profesora clínica de enfermedades infecciosas en la Universidad de Glasgow, dice: "Las vacunas ahora están haciendo su trabajo y reduciendo la gravedad de la infección en los grupos de alto riesgo, por lo que el beneficio del molnupiravir ahora se debe más al tiempo de recuperación que a la reducción". hospitalización." Si los beneficios valen las £ 577 que cuesta el curso de cinco días dependerá de si reduce la cantidad de personas que desarrollan covid prolongado, y esos resultados aún se están analizando.

"En mi opinión, actualmente existen dos desafíos importantes en el tratamiento de la covid-19", añade Scott. “La prevención y el tratamiento del covid prolongado, y la prevención y el tratamiento del covid-19 agudo en los grupos de mayor riesgo, incluidas las personas inmunodeprimidas. Es probable que este grupo inmunodeprimido requiera un estudio personalizado que se centre en este tema”.

Aunque existen tratamientos estándar recomendados para el covid-19 agudo de acuerdo con los consejos de la OMS, las enormes diferencias en el acceso significan que los países y regiones no son consistentes.

"La coherencia en todo el mundo probablemente no sea la que desearíamos en este momento", dice Janet Díaz, quien dirige la gestión clínica en el Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS. “De todos los medicamentos que tenemos disponibles, el que está disponible y se usa de manera más consistente en todo el mundo son los corticosteroides, los que usamos para pacientes con covid-19 grave o crítico. Pero creo que para el resto de los medicamentos que la OMS ha recomendado (como los bloqueadores de los receptores de interleucina-6, tocilizumab o baricitinib y los antivirales orales) la disponibilidad y el acceso son limitados en muchos países de ingresos bajos y medianos, y eso, lamentablemente, probablemente haya impactado su uso."

Hay muchas razones detrás de esto, pero el resultado es que con acceso y suministros limitados, el costo se convierte en un factor importante, a medida que los gobiernos aplican un mayor escrutinio sobre la evidencia de eficacia. En el caso de los antivirales, por ejemplo, todo se reduce a cuánto ha invertido un gobierno en la compra de las distintas terapias autorizadas (principalmente Paxlovid y molnupiravir), dice Stephen Griffin, lector de la Universidad de Leeds. Señala que la Unión Europea aún no ha aprobado el molnupiravir, lo que muestra datos de eficacia mixtos.

En algunos lugares todavía se utilizan ampliamente medicamentos que han demostrado ser ineficaces, como los antibióticos y la ivermectina (esta última todavía se usa comúnmente en Brasil, por ejemplo).3 Butler dice que esta variación en la atención puede justificarse hasta cierto punto por las diferentes tasas de vacunación. , privaciones y nutrición, coinfección con otros organismos y problemas para acceder a los antivirales modernos. "Pero en general, creo que hay mucha práctica en todo el mundo que todavía no está basada en evidencia", dice.

Butler añade: "También es muy importante no asumir que la evidencia de pequeños ensayos realizados por la compañía farmacéutica se traduce en evidencia a escala en cualquier otro contexto en cualquier otro país, particularmente porque el fenotipo de la enfermedad varía mucho: el covid es una Enfermedad muy diferente cuando la población está vacunada y cuando existe una cepa diferente.

“Tenemos que investigar para asegurarnos de que estamos generando evidencia dentro del contexto. Necesitamos evidencia de la población de uso previsto antes de comenzar a distribuir medicamentos a gran escala”.

Cita la budesonida inhalada, un esteroide que tiene beneficios en términos de recuperación y muestra una alta probabilidad de reducir la necesidad de ingreso hospitalario.4 “Ese medicamento se está utilizando en algunos lugares, aunque no fue aprobado en el Reino Unido. ," él dice. "Pero es una opción en otros lugares".

“Tenemos pocos ensayos directos de medicamentos o comparaciones de diferentes combinaciones de medicamentos”, dice Tari Turner, directora del Grupo de Trabajo Nacional sobre Evidencia Clínica Covid-19 de la Universidad de Monash en Australia. "Como resultado, tenemos una pequeña lista de compras de opciones efectivas de tratamiento farmacológico y poca información confiable para guiar las decisiones sobre qué medicamentos deben usarse primero o en qué secuencia o combinación deben usarse".

Griffin dice que el desarrollo de fármacos de acción directa se vio obstaculizado por la respuesta inicial al covid-19, que se centró en reutilizar los fármacos existentes, ya que era una ruta más rápida. "En 2020, tuvimos que intentar encontrar cualquier antiviral que funcionara contra este virus; por eso se usaron remdesivir y molnupiravir, como se habían probado antes con diferentes tipos de virus", dice. “Había datos sobre cosas como el interferón beta combinado con lopinavir y ritonavir [que tenían eficacia] in vitro, y había un artículo que demostraba que el favipiravir funcionaba, pero no muy bien.

“Básicamente, todo lo que había en un armario de antivirales bastante vacío se arrojó en cultivos celulares. Eso estuvo bien en ese momento, ya que identificó muchos éxitos decentes. Pero lo que no hicieron fue llevar a cabo el proceso de validación particularmente bien. Y terminamos con cosas como la hidroxicloroquina y la ivermectina que, en lugar de reutilizarse, tenían un propósito equivocado”.

Los antivirales se han visto atrapados en esta confusión porque, dice Griffin, su precio en comparación con medicamentos como la ivermectina significa que “algunos sectores creen que las compañías farmacéuticas están tratando de hacernos tragar medicamentos costosos, en lugar de utilizar alternativas baratas y efectivas. " El monopolio de las compañías farmacéuticas occidentales (Pfizer y Paxlovid, por ejemplo) no ha ayudado.

Sin embargo, Díaz dice que las grandes farmacéuticas están desempeñando su papel. Ella dice que la asociación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para los medicamentos contra el covid-19 "tiene un pilar terapéutico, y muchos socios han estado tratando de avanzar en las negociaciones con los fabricantes para tener precios justos y transparentes y asegurar dosis y cursos de tratamiento para las personas en los sectores más pobres". , países de ingresos medios bajos, y también para aumentar la producción genérica de productos.

"Creo que el año que viene habrá más productos genéricos en el horizonte, lo que se asociará con mejores precios de estos medicamentos y, creo que en ese momento, con un mayor acceso".

La revisión sistemática viva del BMJ se actualiza periódicamente a medida que se siguen publicando pruebas.1 Por ejemplo, en diciembre de 2022, el estudio Remap-Cap de resultados a largo plazo (180 días) en pacientes críticamente enfermos con covid-19 encontró que el beneficio de la interleucina 6 persistieron a los seis meses.5 Martin Landray, profesor de medicina y epidemiología en Oxford Population Health, Universidad de Oxford, dice que si bien los resultados plantearon la posibilidad de que el tratamiento antiplaquetario en pacientes con covid-19 grave reduciría la mortalidad a largo plazo, esto no fue "conclusivo".

"Sería prudente esperar los resultados del estudio [10 veces mayor] sobre la aspirina en el ensayo Recovery", dijo. “Estos resultados, que incluyen alrededor de 18 meses de seguimiento, deberían estar disponibles a principios de 2023, junto con los resultados de cuatro tratamientos que previamente han demostrado reducir la mortalidad a los 28 días: dexametasona, tocilizumab [un antagonista del receptor de interleucina-6], baricitinib y tratamiento con anticuerpos monoclonales”.

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Intereses en competencia: Ninguno.

Procedencia y revisión por pares: Encargado; Revisado externamente por pares.

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